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Demande d'opération Tranquilité Vacances

(*) Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires

Fiche de surveillance des habitations

Civilité

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

E-mail (*)

Date de départ (*)

Date de retour (*)

Quelqu'un est-il autorisé à pénétrer à l'intérieur de votre propriété ? (*)

Oui

Non

Si oui, indiquez :

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Personne à prévenir en cas d'incident

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

Lieu de contact pendant votre absence

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

Observations particulières

Observations

Le jardin de la propriété est-il accessible ? (*)

Oui

Non

Autorisez-vous la Police ou la Gendarmerie à pénétrer sur votre propriété et éventuellement, en cas d'effraction,

à l'intérieur de votre habitation ? (*)

Oui

Non

Je reconnais que la présente demande n'engage d'aucune manière la responsabilité de la commune en cas de cambriolage, d'intrusions ou d'incidents divers. (*)


Tapez les caractères qui s'affichent dans l'image (*)